טופס החזר כספי לתושב

* שם הלקוח:

* מספר ת.ז.:

* כתובת הנכס:

* טלפון בבית:

* טלפון נייד:

פקס:

דואר אלקטרוני:

* סך יתרת הזכות:

* שם בנק:

* סניף:

* מס' חשבון:

סוגי קבצים jpg,pdf,bmp (קבצים שאינם עולים על 1 Mb)